Bezpečná a šetrná manipulace: Neklidný klient/uživatel s agresivním chováním

Ve společnosti najdeme jen málo témat, která si berou za vlastní všechny generace, přičemž jedním z těchto témat je agresivní jednání. I přes to, že je toto téma řešeno napříč resorty desítky let (např. 2002 – zpráva Evropského výboru pro zabránění mučení a nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání, 2004 – klecová a síťová lůžka, 2005 – kurz v práci s klientem s rizikem v chování, 2009 – postup MZ ČR pro používání omezovacích prostředků, 2017 – zahájení reformy psychiatrické péče a mnohé další), řešení stále nenacházíme. Na stále přetrvávající nedostatky v zacházení s klienty/uživateli poukazuje také veřejný ochránce práv (ombudsman), jehož týmy každoročně navštěvují zařízení sociálních služeb po celé České republice. V posledních letech pak téma proniká také častěji i mezi laickou veřejnost kupříkladu díky dokumentárnímu filmu Děti úplňku či článku v týdeníku Reflex "Kdo zabil Dorotu Š.".  

Tématem agresivity se primárně zabývá sociální psychologie. V odborné literatuře dnes již najdeme nejrůznější pohledy od definice agresivity, jakožto pohotovosti k násilné reakci (tzn. tendenci) až po agresi samotnou, tj. projev agresivního chování s cílem poškodit druhého či předmět. Oproti zahraniční literatuře a praxi je Česká republika ovšem "pozadu" v členění pojmu "chování náročné na péči", který poukazuje na nenaplněné potřeby klientů/ uživatelů, zatímco samotné agresivní jednání je prostředkem pro komunikaci (tzn. snahou vyjádřit se mimoslovně).  

Pro správné uchopení této problematiky je nezbytné si uvědomit, že chování náročné na péči ("agresivní") je výsledkem povětšinou dlouhodobého procesu, který je výsledkem diskomfortu, jež se u klienta projevuje neklidem. Pokud není reakce personálu adekvátní, pak dochází k tzv. eskalaci, jež bývá zakončena právě agresivním projevem.  

V zákoně č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v aktuálním znění nalezneme jen velmi málo odkazů, jak s agresivními projevy u klientů/uživatelů nakládat. Pokud bychom se zaměřili na nutnost klienta/ uživatele omezit v pohybu, pak si též příliš nepomůžeme, neboť zde nalezneme také pouze všeobecná sdělení, která jsou obsahem § 2 Základní zásady, § 88 Povinnosti poskytovatele, § 89 Opatření omezující pohyb osob a souvisí také s § 107 Správní delikty a § 108 Správní delikty. Obsáhlejší informace ovšem můžeme najít v Doporučeném postupu MPSV č. 06/2018 pro používání opatření omezujících pohyb osob.  

Neklid u klientů/uživatelů může vyvolat téměř jakýkoliv podnět. Jako příklad vnitřních spouštěčů lze uvést bolest, sluchové či zrakové postižení, mentální schopnosti nebo duševní pohodu. U spouštěčů vnějších pak významnou roli sehrává hluk, přelidněnost, stimulace (ať již nízká, či vysoká) nebo nerespektování soukromí. Vyjadřovací schopnosti, motivaci, působení víry či kultury, snahu získat pozornost nebo strach pak řadíme mezi spouštěče mezilidské. Nezapomínejme také na vliv tzv. adaptačního procesu v sociální službách, během něhož si klient zvyká na nové prostředí/ změny, ke kterým dochází v jeho bezprostředním okolí (seznámení se s novým prostředím, vytvoření vztahů se zaměstnanci a klienty nebo navození pocitu sounáležitosti). Ne všichni klienti nastupují do sociálních  

služeb zcela dobrovolně a setkávat se tak můžeme s fází odporu a následně fází zoufalství, které mohou taktéž vyústit v agresivní projevy.  

Jako vhodnou prevenci chování náročného na péči můžeme uvést zejména tzv. individualizaci péče, kterou bychom měli provádět v rámci individuálního plánování. Tento proces by měl ideálně vyústit v individuální harmonogram dne, který reflektuje životní příběh a návyky klienta/uživatele. Nezbytné je využívání tzv. alternativních a augmentativních systémů komunikace, popř. pečlivé sledování a vyhodnocování nonverbální komunikace s projevy libosti a nelibosti. Kupříkladu u osob s demencí je pak dále nezbytné vhodně upravit prostředí, jeho osvětlení či užití barev, kontrastů a materiálů.  

U poskytovatelů je dále žádoucí věnovat zvýšenou pozornost alternativám tzv. restriktivních opatření. Od postranic, zamykání atp. ke vhodnému výběru lůžka, instalaci čidel pohybu, vhodně ošetřeného prostoru, jednolůžkových pokojů, znalostí terapeutických metod, složení týmu nebo pečlivému výběru cílové skupiny.  

Pokud i přes všechna tato opatření u klienta sledujeme neklid, je podstatné usilovat o tzv. deeskalaci (tj. slovní zklidnění situace), pokud není účinná, pak nastupuje odvracení pozornosti rozptýlením a užití technik aktivního naslouchání.  

Ve chvílích, kdy i přes naše snahy hrozí u klienta/uživatele přímé ohrožení jeho zdraví a života nebo ohrožení zdraví a života jiných fyzických osob, pak je nezbytné uvažovat o opatřeních omezujících pohyb. Tato opatření by ovšem měla být vnímána jako nejzazší možnost.  

Základním opatřením omezujícím pohyb je zásah za pomoci fyzických úchopů. Vnímat bychom jej měli jako krizový nástroj, přičemž nikdy není správný, avšak v určitých situacích je přípustný. Klient/uživatel má při tomto zásahu právo na důstojné zacházení, respekt a úctu, individuální pomoc a přiměřenost užitých prostředků. Při kontaktu s klientem/uživatelem je vhodné nebýt sám v uzavřené místnosti, dodržet vhodnou vzdálenost se zajištěním únikové cesty. U klienta během fyzického zásahu nebráníme volnému dýchání (dech také kontrolujeme), chráníme citlivá místa (podlitiny, bolestivost, protlačení atp.) a nezakrýváme oči ani uši. K užití fyzických úchopů musí být pracovník proškolen a je nezbytné počítat s tím, že tento kontakt může být vnímán jako napadení, omezení osobní svobody, ublížení na zdraví atp.  

V případě, že fyzické úchopy během maximálně 7–8 minut nevedou ke zklidnění klienta, pak je doporučováno, po předchozím upozornění, umístit klienta do tzv. místnosti zařízené k bezpečnému pobytu. Tato místnost musí odpovídat potřebám takového klienta, podporovat jeho zklidnění a zajistit bezpečí a ochranu před zraněním. Místnost by měl monitorovat určený zaměstnanec a klient má mít možnost přivolání pomoci v případě potřeby.  

Jako poslední opatření omezující pohyb je podání léčivých přípravků. To následuje pouze v případě, že ani pobyt v místnosti zařízené k bezpečnému pobytu klienta nezklidnil. O ordinaci těchto přípravků rozhoduje lékař, přičemž MUSÍ být při aplikaci přítomen či ji aplikovat sám. Aplikaci léčiv po ordinaci lékařem kromě něho samotného je kompetentní provést výhradně nelékařský zdravotnický pracovník, jenž k tomuto získal kompetence dle zvláštního právního předpisu.  

Velmi často též přichází na řadu otázka, kdy vyhledat lékaře již v období neklidu. Nejoptimálnější je vyhledat lékaře tehdy, pokud u klienta/uživatele sledujeme změny, které mu nejsou v jednání vlastní. Vždy bychom jej pak měli vyhledat, pokud klient/uživatel ohrožuje sebe nebo druhé osoby, odmítá stravu či léky, nedodržuje hygienické návyky, jeho projevy narušují společenské soužití nebo jsou přítomny příznaky psychiatrického rázů (halucinace, bludy, deprese, poruchy spánkového rytmu, úzkost, strach atp.).  

Specifickou formou je pak tzv. sebepoškozování (autoagrese), která představuje úmyslné narušení vlastního těla bez vědomého a cíleného záměru zemřít, zároveň jeho cílem je především zvládání nepříjemných duševních stavů. Na nezbytnou nutnost řešení poukazují s obrovským nárůstem tohoto jednání odborníci z řad krizových interventů, sociálně aktivizačních služeb pro rodiny s dětmi, doprovázejících organizací nebo psychoterapeutů a dalších.  

Výše uvedená problematika popisuje komplexnost a multidimenzionalitu daného tématu. Proto, aby mohly být sociální služby skutečně bezpečné, důstojné a uživatelsky přívětivé, je nezbytné, aby regulující orgány jednoznačně nastavily procesy, které povedou k systémovým změnám. Není nezbytně nutné vymýšlet stále nové koncepce, když můžeme inspiraci načerpat ze zahraničí, kde fungují již mnoho let, a v České republice je následně uzpůsobit lokálním specifikům. Jako stěžejní lze vyzdvihnout zejména personální zajištění služeb (určení maximálního a zároveň adekvátního počtu klientů/uživatelů na pracovníka) a odborné vzdělávání (nejen kvalifikační, ale též průběžné prohlubující).  

Foto:  

O autorovi: PhDr. Mgr. Jakub Jestřáb, MBA, lektor Institutu vzdělávání APSS ČR a metodik zdravotně-sociálních služeb......