Současné možnosti léčby inkontinence

Inkontinence postihuje velké množství žen i mužů. Není to nemoc, ale symptom. Rozlišujeme více typů úniku moči, které se liší léčebným přístupem. V některých případech preferujeme léčbu konzervativní, v jiných spíše farmakoterapii nebo operační terapii. V článku je podán přehled o celém spektru postupů léčby inkontinence.

UROLOGIE

Podle definice Mezinárodní společnosti pro inkontinenci (ICS) je inkontinence stav, kdy dochází k nechtěnému samovolnému úniku moči, který je pro pacienta či ošetřující sociálním či hygienickým problémem a který je objektivně prokazatelný.

Inkontinenci dělíme podle několika kritérií. Hlavním kritériem rozdělení je patofyziologie symptomu, z čehož také následně vyplývá způsob terapeutického zásahu. Základní dělení je tedy na inkontinenci stresovou a urgentní.

Stresová inkontinence je výsledkem změny anatomických poměrů, případně selhání funkce svěračového mechanizmu. Únik moči u tohoto typu inkontinence nastává při zvýšení intraabdominálního tlaku. Za fyziologických okolností dojde k současné aktivitě pánevních svalů, které zajistí aktivní svěračový mechanizmus přenosem intraabdominálního tlaku. V případě hypermobility uretry (díky změně anatomických poměrů malé pánve) dojde se změnou její polohy i ke zhoršení této tlakové transmise, a tím k uvolnění svěračového mechanizmu a inkontinenci.

Urgentní inkontinence je způsobena narušením rovnováhy excitačních a inhibičních mechanizmů regulace detruzorové aktivity na všech úrovních nervové soustavy. Únik moči je tak způsoben zvýšením intravezikálního tlaku bez závislosti na změnách tlaku intraabdominálního. Je tedy výsledkem patologické funkce detruzoru. Tento typ inkontinence je také spojen se symptomy hyperaktivního močového měchýře, jako je polakisurie, frekventurie, nykturie, urgence.

Kombinací obou patofyziologických změn nastává inkontinence smíšená, která kombinuje symptomy obou předchozích typů.

Specifickým typem je pak inkontinence z přetékání, která je spojena se subvezikální obstrukcí, kdy dochází ke vzniku chronického rezidua a následně spontánnímu odchodu moči na podkladě dekompenzace vyprazdňovacího mechanizmu (což si lze představit mechanicky jako přetečení přehrady).

Další dělení je časové, zde se jedná o inkontinenci přechodnou, nebo trvalou.

Epidemiologie

Prevalence inkontinence u starších žen se odhaduje na 30–60 % s progresí s věkem. Denní prevalence se odhaduje na 5–15 %, kde 15% hranici prevalence nalézáme u žen starších 70 let, které jsou v sociálních nebo zdravotnických zařízeních. Rizikovými faktory jsou nadváha, počet porodů, hladina estrogenů, menopauza, kognitivní funkce, metabolická onemocnění (diabetes mellitus), neurogenní poruchy (Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza a úrazy), infekce močová, porucha hybnosti, zácpa.

V České republice se incidence v urologických ambulancích odhaduje na 23,6–64 % s rozdělením na 12 % stresová inkontinence, 39 % urgentní inkontinence a 49 % smíšené inkontinence. Lépe je prozkoumána problematika inkontinence u žen než u mužů.

Prevalence inkontinence u mužů se odhaduje na 4,81–32,17 %, opět s nárůstem při zvyšování věku. Odlišné je i zastoupení různých typů inkontinence, kde převažuje inkontinence urgentní a inkontinence z přetékání u mužů.

Lékaře však vyhledá jen 20–25 % žen. Obvyklým důvodem je stud, strach z operačního řešení a neznalost možností konzervativní terapie (pohodlné řešení pomocí pomůcek).

Stupeň inkontinence stanovujeme pro účely preskripce inkontinenčních pomůcek a úhrady zdravotními pojišťovnami. Určitou úlohu hraje také v rozhodování mezi konzervativní a radikální (invazivní) léčbou inkontinence (tabulka 1).

Konzervativní terapie stresové inkontinence

Léčbu stresové inkontinence rozdělujeme na konzervativní a invazivní operační. Konzervativní terapii zahajujeme všude tam, kde stupeň inkontinence je nižší a kde by eventuálně operační zákrok mohl přinést rizika vedlejších účinků větších než samotné symptomy inkontinence.

Na prvním místě konzervativní terapie stresové inkontinence je vhodná rehabilitace pánevního dna. Velmi kvalitně a systematicky je rehabilitace pánevního dna popsána v tzv. ostravském konceptu, který tvoří komplexní diagnosticko-terapeutický postup (schéma 1).

Základy rehabilitace pánevního dna popsal již americký gynekolog Arnold Kegel v roce 1948. Princip tohoto cvičení je v několika kontrakcích pánevního dna kontrolovaných přiloženými prsty do introitu poševního, u mužů pak můžeme tyto kontrakce kontrolovat prstem přiloženým k anu. Jedná se o nejjednodušší rehabilitační cvičení. Doporučení minimálního programu je provést 8–12 maximálních kontrolovaných kontrakcí ve třech sériích 3–4× za týden. Mnoho pacientů také trénuje pánevní dno tak, že přerušují proud moči během močení. Tento nácvik není příliš vhodný, protože může vést po čase k porušení správného mikčního stereotypu a následně až k poruše vyprazdňování močového měchýře. Jednou z možností posílení svalů pánevního dna je také využití vaginálních závaží, kdy postupně vyměňuje pacientka lehčí závažíčka za těžší.

S rozvojem techniky se rozšířily metody kontroly kontrakcí o využití manometrické a elektromyografické kontroly biofeedbacku. K tomu se využívají povrchové nebo dutinové sondy. Tento postup umožňuje pacientům lépe si uvědomit funkci svalů pánevního dna, postupně nacvičit volní ovládání svalů pánevního dna, a posílit tak svěračový mechanizmus. Postupně se tato volní kontrola rozšiřuje na cílené využití při zátěžových manévrech (kašel, poskoky, smích, kýchání). V poslední fázi nácviku pak dochází k mimovolnímu využití získaných aktivit v zátěžových situacích. Biofeedback můžeme doplnit o povrchovou nebo dutinovou (anální nebo vaginální) elektrostimulaci. Toho se využívá především u pacientů, kteří nejsou schopni si uvědomit a kontrolovat pánevní dno.

K elektrostimulaci používáme nejčastěji dutinové sondy (anální, vaginální). Provádí se obvykle v režimu 3× týdně se zavedením dutinové sondy a následné elektrostimulaci pánevního dna. Celková délka řízené rehabilitace je závislá na typu postižení a pohybuje se v řádech měsíců – často i více než půl roku. Existují samozřejmě i kontraindikace k použití této přístrojové eletrostimulace. Ty zahrnují těhotenství, akutní záněty pochvy a konečníku, menstruaci, kardiostimulátor, tumory, tuberkulózu, akutní trombózu, krvácivé stavy, přítomnost kovových implantátů v dráze proudu aj.

Farmakoterapie stresové inkontinence

Farmakoterapie je u stresové inkontinence poměrně omezená s nedostatečným efektem oproti farmakoterapii urgentní inkontinence, o které bude řeč dále. Asi nejčastěji se setkáváme s estrogenní terapií, celkovou nebo lokální. Užití estrogenů vychází z předpokladu změn prokrvení a výšky sliznice pochvy a močové trubice při menopauzálním poklesu estrogenní hladiny. Je znám příznivý vliv estrogenů na subepiteliální vaskularizaci uretrální a periuretrální pojivovou tkáň, čímž dochází k zesílení tzv. intrinsic faktoru. Ten si můžeme představit jako navýšení šíře sliznice, a tím zvýšení intrauretrálního tlaku. Bezpečnější je užití lokální intravaginální terapie formou krémů či globulí. Současně mají estrogeny pozitivní vliv na počet alfa-adrenergních receptorů, z čehož vyplývá i snaha o ovlivnění stresové inkontinence užitím alfa-mimetik. Jejich stimulací by mělo docházet ke zvýšení tonu periuretrální svaloviny, a tím ke zvýšení intrauretrálního uzávěrového tlaku. V klinické praxi však tyto postupy nevedly k významnému efektu.

Chirurgická terapie

V případě selhání výše popisované konzervativní terapie, zvláště při vyšších stupních inkontinence, je indikována chirurgická terapie. Základem je posouzení anatomie pánevního dna, nejlépe pomocí ultrazvukového vyšetření, kde významnou úlohu plní posouzení polohy močové trubice a močového měchýře a jejich chování při Valsalvově zátěžovém manévru. V případě prokázané cystokély nebo rektokély pak operační cestou řešíme i tyto vaginální defekty. Základem operačního řešení jsou v dnešní době minimálně invazivní slingové (závěsné) operace vedené transvaginální nebo transobturatorní cestou. Oba operační postupy jsou založeny na principu tzv. tension free techniky. Páska se jen podkládá pod močovou trubici bez tahu, působí tedy jen jako opěrka, o kterou se močová trubice opře, zvýší se tak intrauretrální tlak a zajistí se dostatečná kontinence při zátěžových manévrech se zvýšením intraabdominálního tlaku. TVT (obrázek 1) je metoda, kdy se zavádí páska jehlami retropubicky, oproti tomu TOT (obrázek 2) je zaváděna transobturatorně.

1 2

Metoda TVT má o něco více peroperačních komplikací, jako je riziko poranění močového měchýře a střeva. Častěji také nastává hyperkorekce, která může vést k sekundární hyperaktivitě močového měchýře, frekventurii, v horším případě k retenčním potížím. TOT páska je po stránce zavádění bezpečnější, nicméně její poloha způsobuje zase více potíží charakteru dyspareunie a bolestí při abdukci dolních končetin s negativním ovlivněním kvality sexuálního života. TVT je indikována především u hypermobilní uretry. Efektivita obou metod je vysoká a pohybuje se kolem 85–96 %.

Stále je také využívána metoda Burchovy kolposuspenze, jejíž princip spočívá na založení parauretrálních stehů zakotvených do oblasti ligamentum ilioinguinale (Cooperi) (obrázek 3). Využití Burchovy operace je především u pacientek se současně indikovanými operacemi vaječníků a dělohy. Její provedení je možné klasickou otevřenou cestou nebo laparoskopicky. Efektivita operace se pohybuje kolem 90 %.

Samostatnou kapitolou je terapie mužské stresové inkontinence. Ta vzniká nejčastěji po operačních zákrocích indikovaných pro patologie prostaty. Ať již se jedná o RAPE (radikální prostatektomii), která je zatížena vznikem inkontinence nejvíce, nebo po operacích pro zvětšenou prostatu (BPH), jako je TURP (transuretrální

prostatektomie), HOLEP (holmiová enukleace prostaty) nebo vaporizace prostaty zeleným laserem (PVP). I v těchto případech primárně postupujeme od fyzioterapie k operační léčbě. Techniky operačního řešení jsou rozdílné oproti operačním technikám řešení stresové inkontinence u žen. V současné době se preferuje aplikace umělého svěrače. Jedná se o systém, kde za pomoci pumpičky uložené ve skrotu je přečerpávána silikonová náplň mezi rezervoárem a manžetou, jak je vyobrazeno na sekvenci obrázků níže (obrázek 4). Aby se moč zadržela, je aplikována silikonová manžeta kolem bulbární uretry, po přepumpování do rezervoáru dojde k uvolnění uretry a spontánní mikci. Manžeta se následně s odstupem času spontánně naplní, uzavře tak opět uretru a zajistí kontinenci.

Také u mužů se provádějí slingové operace, nejčastěji s adjustabilními bulbouretrálními slingy. Pod uretru je zaveden heterologní sling, obvykle transobturatorní technikou, ale na rozdíl od ženských slingů se nejedná o techniku tension free, ale naopak kontinence se zajistí adjustací objemu polštářku uloženého pod uretrou. Její komprese tak zvýší uzávěrový tlak uretry.

Farmakoterapie urgentní inkontinence

Urgentní inkontinence je spojena, jak již bylo výše zmíněno, s neuromuskulární dysbalancí a poruchou kontroly excitace a inhibice detruzoru. Dochází tak k nekontrolovanému zvýšení intravezikálního tlaku (bez závislosti na změnách tlaku intraabdominálního) a k únikům moči. V terapii urgentní inkontinence hraje nejvýznamnější úlohu farmakoterapie. Jejím základem je využití anticholinergik, která působí inhibičně na svalovinu močového měchýře – detruzor. Tím snižují svalovou sílu, dochází tak k redukci tlakového gradientu, a tím k redukci inkontinence a především redukci frekvence mikce a urgencí. Anticholinergika působí na M receptory. V močovém měchýři se nachází především M3 a M2 receptory, které se nacházejí také ve slinných žlázách, gastrointestinálním traktu a v akomodačních svalech oka. Další M receptory se nacházejí v bazálních gangliích a myokardu. Toto rozložení M receptorů pak určuje nežádoucí účinky anticholinergní farmakoterapie. Je to sucho v ústech, obstipace, prodloužení QT intervalu na EKG, a tím možnost vzniku arytmií, poruchy akomodace a také poruchy kognitivních funkcí. Většina anticholinergik se metabolizuje v játrech a je vylučována ledvinami, proto je třeba opatrnosti při poruchách jaterních funkcí a při ledvinné nedostatečnosti. Vzhledem k ovlivnění funkce akomodace je nutné u použití anticholinergik dbát na kontraindikaci glaukomu. V případě výskytu glaukomu s otevřeným úhlem je třeba kontrolovat nitrooční tlak, v případě glaukomu s uzavřeným úhlem se pak jedná o absolutní kontraindikaci, kdy by anticholinergika neměla být podávána. Kontraindikací jsou také onemocnění gastrointestinálního traktu s poruchou motility střeva. Myasthenia gravis je vzácné onemocnění, kdy je také nutné se pro kontraindikaci vyhnout použití anticholinergik. Je zřetelné, že byť jsou anticholinergika často využívána v léčbě urgentní inkontinence, je třeba být v jejich indikaci obezřetní a brát v úvahu další komorbidity.

Mezi nejčastěji užívaná farmaka patří trospium chlorid, jehož významnou vlastností pro užití u seniorů je, že neprochází hematoencefalickou bariérou, a tedy má minimální nežádoucí efekt na kognitivní funkce. Působí na M1 a M3 receptory, méně i na M2. Nežádoucí účinky jsou poměrně časté, u 29 % pacientů.

Dalším široce používaným lékem je tolterodin. Má nižší afinitu k receptorům M1, proto je zde nižší incidence xerostomie. Podobně jako trospium neprostupuje hematoencefalickou bariérou. Dodává se ve formě prodlouženého uvolňování, což snižuje výskyt nežádoucích účinků a redukuje kolísání sérových hladin.

Jedním z nejčastěji využívaných farmak v běžné klinické praxi je solifenacin. Jedná se o vysoce selektivní preparát působící na M3 receptory. Jeho výhodou je působení především na močové cesty s minimálním efektem na další M receptory, a tedy významná redukce nežádoucích účinků společných pro anticholinergika. Ani u něj nebylo prokázáno významné nežádoucí ovlivnění kognitivních funkcí. Díky dlouhému biologickému poločasu se podává 1× denně.

Fesoterodin patří mezi novější preparáty. Řadí se k anticholinergikům nové generace se selektivním účinkem na M receptory močových cest. Částečně prostupuje hematoencefalickou bariérou, a tak může vyvolávat poruchy spánku. Léčivo obsahuje sóju, proto není vhodné pro pacienty s alergií na sóju nebo arašídy.

Darifenacin je také selektivním preparátem s účinkem na M3 receptory. Má nízkou liposolubilitu, proto nebyly popsány žádné vedlejší účinky na CNS. Také xerostomie a obstipace je minimální. Má vyšší potenciál k interakcím s jinými léky pacienta, zejména antikoagulancii a psychofarmaky.

Starší, nicméně stále používaný, zvláště v léčbě dětské inkontinence, je propiverin, který kombinuje parasympatolytický účinek s lokálním anestetickým účinkem. Účinné jsou i metabolity propiverinu. Anticholinergní účinek spočívá v blokování svalové kontrakce neurotropním efektem. Pomocí blokády draslíkových kanálů a prostupu KCl působí muskulotropně.

V současné době je jedinou alternativou k anticholinergním přípravkům mirabegron. Jedná se o beta adrenergního agonistu. Receptory *3

se nacházejí především v detruzoru močového měchýře, nervově zásobeném pomocí sympatiku a hypogastrického nervu. Kromě *3 mají na mikční a jímací funkce měchýře vliv také adrenergní receptory *1 a muskarinové M3. Výhodou zacílení na *3 receptory je, že se po užití mirabegronu detruzor uvolňuje ve shromažďovací fázi. Tím se zvyšuje kapacita měchýře, snižuje se frekvence močení a na rozdíl od anticholinergik není narušeno jeho přirozené vyprazdňování, řízené sakrálním parasympatikem. Pacienti, kteří užívali mirabegron, setrvávali na léčbě signifikantně déle. Mirabegron je tak lépe využitelný pro dlouhodobou medikaci oproti anticholinergním preparátům. Mirabegron také jako jediný lék pro urgentní inkontinenci lze podávat u glaukomu s uzavřeným úhlem. Jeho významnou nevýhodou na českém trhu je jeho vyšší cena doplatku. Nicméně lze jej kombinovat s anticholinergiky.

Aplikace botulotoxinu

V případě selhání konzervativní terapie je namístě využití aplikace botulotoxinu přímo do detruzoru močového měchýře aplikační jehlou přes cystoskop. Botulotoxin působí tím, že blokuje presynapticky uvolňování acetylcholinu. Výsledek se projeví v paralýze močového měchýře. Použití botulotoxinu je určeno spíše pro inkontinence neurogenní etiologie. Vždy je nutné pacienta před jeho aplikací poučit a vyškolit v autokatetrizaci, neboť aplikace botulotoxinu vede obvykle k retenci díky paralýze detruzorových svalových vláken. Po čase efekt botulotoxinu vyprchává a je obvykle nutné opakovat aplikaci, obvykle za 3–6 měsíců. Tuto metodu je možné kombinovat s podáváním perorální farmakoterapie, aplikace botulotoxinu obvykle vede k její redukci.

Stollerova aferentní neurostimulace (SANS)

Další invazivní metodou je SANS. Jedná se o stimulaci nervus tibialis v oblasti proximálně od mediálního kotníku (obrázek 5). Impulzy jsou aferentně vedeny přímo do segmentů S2–S4 sakrální míchy, jež jsou shodné s lokalizací míšního mikčního centra. Následně je reflexně ovlivněna motorická inervace močového měchýře. Při SANS je aplikován proud jehlovou elektrodou o frekvenci 10 Hz, 1–2× týdně po dobu 30 minut. Doba trvání léčby je 6–12 týdnů. Metoda je tedy časově náročná a obvykle se využívá při selhání anticholinergní terapie, případně v kombinaci.

Již jen ve zkratce zmiňuji využití augmentací močového měchýře, kdy se močový měchýř augmentuje částí gastrointestinálního traktu pro zvýšení jeho kapacity a redukci urgentních atak.

Závěr

Stresová inkontinence se léčí fyzioterapií a operačním řešením. Urgentní inkontinence je určena pro léčbu farmakologickou a behaviorální. V selhávajících případech pak indikujeme speciální operační postupy.

Tabulka 1 Stupně inkontinence (archiv autora)

 1. stupeň 2. stupeň 3. stupeň

 mimovolný únik moči mimovolný únik moči mimovolný únik moči

 50–100 ml/24 hodin 100–200 ml/24 hodin nad 200 ml/24 hodin

 – + fekální inkontinence + smíšená inkontinence

Foto: Schéma 1 Ostravský kon cept rehabilitace pánevního dna (archiv autora)

Foto: Obrázek 3 Burchova kolposuspenze (archiv autora)

Foto: Obrázek 1 Zavedení pásky u metody TVT (archiv autora) Obrázek 2 Zavedení pásky u metody TOT (archiv autora)

Ilustrační foto: shutterstock.com

Foto: Obrázek 4 Aplikace umělého svěrače (archiv autora)

Ilustrační foto: shutterstock.com

Foto: Obrázek 5 Stollerova aferentní neurostimulace (archiv autora)

O autorovi: MUDr. Roman Staněk, Slezská nemocnice Opava, ambulance Prostata, Ostrava