Digitální léčba strachů

 

Téma

VIRTUÁLNÍ REALITA JAKO POMOCNÍK PSYCHIATRŮ Speciální aplikace a 3D brýle se čím dál častěji stávají dobrými pomocníky psychiatrů a terapeutů. Jak pomáhá digitální svět v léčbě strachu z výšek, z pavouků či uzavřených prostor? A může pomoci i při sociálních fobiích a léčbě závislostí? Jak se dá pomocí virtuální reality trénovat mozek? A nahradí jednou lékaře virtuální terapeuti? I o tom jsme si povídali s vedoucí výzkumného centra virtuální reality Mgr. IVETOU FAJNEROVOU (40), Ph. D., z Národního ústavu duševního zdraví. - Zahrajete si občas nějakou digitální hru? Přiznám se, že moc ne, protože na to nemám čas, takže jenom testuji naše aplikace. Občas si něco vyzkouším, ale nejsem typický hráč. (smích) - Jak vlastně náš mozek vnímá virtuální realitu? Záleží na tom, jak dobře je udělaná. Ne každá virtuální simulace musí být věrohodná, ale v zásadě platí, že díky tomu, že dokážeme vnímat vizuální a sluchové podněty, to může být velice realistický prožitek a skutečně se můžeme cítit být přítomni ve virtuálním prostoru. Takže náš mozek můžeme až ošálit. Vnímá, že jsme tam přítomni, a může se nechat ovlivňovat tím, co ve virtuální realitě vidíme a vnímáme. - Není používání digitálních technologií tak trošku dvojsečnou zbraní? Ano. Vždycky mohou být nové technologie k něčemu dobré a k něčemu špatné. Je mnoho názorů i studií, jež se snaží poukázat na to, že když používáme velice často například navigaci nebo si věci zapisujeme místo toho, abychom se je snažili zapamatovat, nebo že už nepoužíváme vlastní mozek, ale kalkulačku, když se snažíme něco spočítat, oslabujeme své dovednosti a mění se tím i aktivita našeho mozku. Nicméně jsou i studie, které to vyvracejí nebo poukazují na to, že to nutně nemusí vést k nějakému zhoršení. Je to prostě změna a evoluční přizpůsobení se novým technologiím. A dá se to chápat i tak, že se přizpůsobujeme tomu, že něco už nemusíme dělat, jelikož některé věci za nás dělají technologie, a máme tak větší kapacitu dělat zas něco jiného, co jsme předtím nezvládli. Pro tohle se dokonce používá pojem prodloužená nebo rozšířená mysl. A pokud jde o vědecké názory, ty se v tomto ohledu různí. Já taky nejsem vysloveně zastáncem toho, používat nové technologie za každou cenu, ale zároveň si nemyslím, že by nám to vysloveně škodilo, pokud je využíváme s mírou. - Digitální technologie používáme teprve několik desetiletí. Je už teď patrný vliv digitálního světa na náš mozek? Dá se říct, že ano. Hodně se to zkoumalo zejména u dětí, které velice často používají nové technologie a nemají vůči nim zábrany. Dokonce se uvažovalo o tom, zda se jim nezhoršuje pozornost nebo nabyté dovednosti kvůli tomu, že s počítači, tablety nebo chytrými telefony tráví hodně času. Ano, určitě to nějaká negativa má. Prosedí-li dítě celý den u počítače a nevěnuje se žádné sportovní aktivitě, jistě mu to škodí, protože fyzickou aktivitu potřebujeme. Podobně důležité je i zapojení do reálných sociálních interakcí s vrstevníky. Ale na druhé straně je už i hodně vyžití ve virtuálním prostoru, kde se můžeme věnovat i sociálním aktivitám a sportu, například běhat v zajímavém prostoru a dělat cokoliv dalšího. Spíš jde o to, najít si vhodný balanc. A v případě dětí je tento úkol na straně rodičů, ale omezují to i výrobci technologií, například VR brýle (brýle zobrazující virtuální realitu, pozn. red.) oficiálně může využívat až dítě od 12 let. - Přizpůsobuje se náš mozek moderním technologiím? Mozek je velice plastický a přizpůsobí se téměř všemu. Budeme-li používat jakoukoliv pomůcku, do jisté míry se jí přizpůsobujeme, což je přirozené. Nemusí to však být vždy nutně špatně. Také psychoterapie a rehabilitace ve virtuální realitě využívají principy neuroplasticity mozku. - Přepisuje se nějak mapa našeho mozku? Spíš tu oblast začneme využívat novým způsobem. A ano, může se stát, že když to budeme přehánět, budeme si hůř něco pamatovat, protože mozek netrénujeme. Jde o to, abychom co nejvíce využívali svých schopností a nepřeháněli to s používáním pomůcek. - Jak dlouho se virtuální realita využívá v psychiatrii? První mně známé využití bylo publikováno v roce 1995, kdy doktorka Barbara Rothbaum využívala virtuální realitu k léčbě fobií (strachů, pozn. red.), a to akrofobie (strachu z výšek, pozn. red.). V té době byla virtuální realita hodně jednoduchá. Ale ona využila toho, že náš mozek reaguje i na náznaky, a pacientům zobrazovala různé výškové situace. Například když stojíme na střeše budovy, náš mozek reaguje na hloubku, čehož můžeme docílit i jednoduchými vizuálními obrazy a prostředí nemusí být zcela realistické. - Náš mozek ví, že virtuální prostor není realita. Jak to tedy může fungovat při léčbě? Jde mozek opravdu tak snadno ošálit? Je to hodně individuální a záleží na každém, jak se k tomu postaví. To vědomí, že to není realita, že se nám nic nestane, že je to bezpečné, je vlastně důležitý prvek, s nímž v rámci terapie pracujeme. V bezpečném prostředí se člověk neobává vyzkoušet něco, co by v reálu nezkusil, což je základní princip, proč se virtuální realita v psychoterapii používá. A mozek jde ošálit docela dobře. Lidé, kteří za námi přicházejí s tím, že se jim zdá, že virtuální realita, jakou jim představujeme, není úplně realistická a že tam vidí mnoho nedokonalostí, jsou ve finále v tomto ohledu velmi překvapení. I ten, kdo nemá s virtuální realitou větší zkušenosti, to vnímá velice silně a diví se, jak moc to na něj může působit. Pracujeme s takzvanou "přítomností ve virtuálním prostoru", což je fenomén, kdy se náš mozek cítí přítomen ve virtuálním prostoru, i když si uvědomuje, že naše tělo je někde jinde. A čím je to realističtější, čím více je interakcí s prostředím (vzájemné působení, pozn. red.), tím více se nám daří vžít do té situace, a tím je pak účinnější i terapie. - Co všechno se dá pomocí virtuální reality v psychiatrii léčit? Po dobrých výsledcích s léčbou u akrofobie se to logicky začalo přesouvat na další fobie, například na arachnofobii (abnormální strach z pavouků, pozn. red.), pak se objevily aplikace pro klaustrofobii (strach z uzavřených prostor, pozn. red.), a postupně se to objevilo i v dalších oblastech, protože technologie začaly být cenově dostupnější. Díky tomu, že herní průmysl začal virtuální technologie využívat a hnát kupředu, se staly dostupnými i pro výzkumníky. - Jak konkrétně probíhá léčba arachnofobie pomocí virtuální reality? Snažíme se simulovat prostředí domácnosti, kde se pavouci nacházejí na různých místech. Zejména ze začátku ale pacient ví, co ho čeká, představíme mu situaci, která bude následovat. Využíváme takzvanou "expoziční terapii", tedy princip postupného vystavování zvyšující se intenzitě obávaného podnětu. - Co to znamená v praxi? Že se v počáteční fázi léčby s pavoukem ani nepotkáte nebo ho vidíte jenom zdálky. Můžete se porozhlédnout, kde se s ním příště potkáte, a psychicky se na to můžete připravit. V dalším sezení už vcházíte do místnosti a držíte se od pavouka ve vzdálenosti, jaká je pro vás ještě přijatelná. V rámci expoziční léčby se však snažíme dosáhnout stavu, kdy u vás vyvoláme úzkost, kterou máte s pavouky spojenou. Potřebujeme vás vlastně dostat do stavu, jaký už je do jisté míry nepříjemný, ale snesitelný. Tím, že zůstanete v této situaci nějakou chvíli a zvykáte si na ni, přicházíte na to, že ta situace není tak nebezpečná. A třeba byste mohla příště zkusit něco víc. Postupně můžeme přidávat i prvek nejistoty, jež se objevuje i v reálném životě. Takhle s těmi pocity postupně pracujeme, aby se úzkost snížila, a posléze odbourala. Nevede to ale k tomu, že jste se fobie úplně zbavila. Musíte s tím sama pracovat dál. Virtuální realita vás jenom připravuje na situace v reálném prostoru a motivace pokračovat je zde klíčová. - Kde je vlastně hranice mezi strachem a abnormálním strachem, ať už z výšek, nebo z pavouků a podobně? U fobií člověk pociťuje velmi nepříjemnou úzkost, která má i fyziologické projevy, od třesu rukou nebo celého těla až po bušení srdce. Může to být tak nepříjemné, že může dostat závrať. Lidé s akrofobií, ale i s dalšími závažnějšími fobiemi se obávají i situace, že dostanou závrať, upadnou a ztratí kontrolu. Mají-li s podobnou situací už zkušenost, obavy to obvykle ještě vystupňuje. Hlavním kritériem pro fobie je však to, jak strach omezuje jejich běžné fungování z důvodu vyhýbání se nějakým situacím. Je to začarovaný kruh. Když to začne, nemáme mechanismy, jak to zastavit, a princip terapie spočívá v tom, že se to učíme zvládat. - Jak dlouho léčba pomocí virtuální reality trvá? Délka je různá. Čím je obava méně závažná, tím menší počet sezení potřebujeme na to, abychom se dostali do fáze, kdy už jsme ochotní a schopní jít do reálných situací. Někdy to chce čas a našim pacientům vždycky doporučujeme, aby to nepřeháněli. I když se používá i takzvaná expozice přesycením, při níž je člověk vystaven úplně tomu nejhoršímu, co si může představit, a cokoliv jiného pak bude působit snesitelněji. Ale to nefunguje u každého, a může to mít i kontraproduktivní výsledky. - S jakými fobie mi se setká vátenej častěji? Se sociálními fobiemi, které jsou i nejvariabilnější. V tomto případě mohou být obavy spojené buď s nějakou situací, nebo s prostředím či se setkáváním s větší skupinou lidí a podobně. Zatímco například lidé s mírnou akrofobií nebo arachnofobií většinou ani nevyhledávají pomoc, protože se s ní naučili žít, obávaným situacím se mnohdy nevědomky vyhýbají a nemají motivaci to řešit, sociální fobie omezují člověka v každodenním životě. A pak jsou to typicky agorafobie, což se sice zjednodušeně překládá jako strach z otevřených prostor, ale je to spíš obava ze situací, z nichž nebudeme moct uniknout a budeme se v nich cítit v nebezpečí. A to může být různé. Od obyčejné obavy z toho, že se zasekneme v metru a zůstaneme v něm uvěznění. Nebo že budeme na koncertě v davu lidí, odkud nebudeme moct uniknout. - Jak nás virtuální svět může naučit zvládat sociální fobii? Například pracujeme s avatary, tedy s virtuálními postavami, a využíváme různorodé situace. Třeba osoby s těmito problémy necháme přednášet před početným publikem. Pracujeme i s různými nepříjemnými situacemi typu ztrapnění nebo s tím, že lidé z přednášky odcházejí či pískají. Zase však začínáme s něčím mírnějším a postupně se propracováváme i k nepříjemným prožitkům a učíme se je zvládnout. - Dají se pomocí virtuální reality léčit i závislosti? Ano. Já se tomu sice nevěnuji, ale znám kolegy z Lékařské fakulty UK v Plzni, kde se na to zaměřili. Vytvořili virtuální bar, který se využívá jako jakási provokace příznaků závislosti. Tedy forma vystavení se podnětu a situacím, jež vyvolávají takzvané bažení, což je příznak závislosti. Ať už je to setkání s kamarády, nebo cinkání skleniček a podobně. Ty podněty jsou velmi komplexní a v rámci léčby ukazují pacientovi, jestli už je připravený reálnou situaci zvládnout, nebo ne. - Vy se věnujete i léčbě obsedantně kompulzivní poruchy, pro niž jsou charakteristické vtíravé myšlenky a nutkavé opakující se jednání. Ano, využíváme podobný princip jako u fobií, ale mnohem komplexnější. Obsedantně kompulzivní porucha se totiž taky pojí s úzkostí, ale vzorec, jak člověk reaguje na nepříjemný podnět, je jiný. Typické u fobie je, že se snažíme od nepříjemného podnětu nějakým způsobem uhnout, zatímco u obsedantně kompulzivní poruchy jde o vytvoření nějakých mechanismů a rituálů, které úzkost na chvíli sníží. - Například? Když budete mít obsedantně kompulzivní poruchu spojenou se strachem z kontaminace anebo nákazy nějakou nemocí, bude vás děsit kontakt se znečištěným nebo nevydezinfikovaným povrchem. V případě, že se něčeho špinavého dotknete, navážou se na to takzvané obsese, tedy myšlenky, co všechno by se vám mohlo stát. A to vyvolá úzkost. Na ni se pak nabalují mechanismy různých vzorců chování a rituálů – kompulzí. Například neustálé mytí rukou. A v případě, že se lidé s tímto psychickým problémem dostanou do situace, jež je pro ně nepříjemná, nedokážou rituály zastavit. Ty se mohou postupně prodlužovat, přidávají se k nim nové, a pak už zabírají mnoho času a energie toho člověka, který nemůže vykonávat běžné činnosti a věnovat se aktivitám, ať už v pracovním, nebo osobním životě, anebo to omezuje jeho okolí. I tady musím zdůraznit, že to není jediná terapie, jíž se využívá. Virtuální terapii aplikujeme jen jako doplněk standardní léčby. Vystavujeme v nich pacienta situacím, kdy má tendenci chovat se dle svých rituálů. My jim v těch rituálech postupně bráníme, a tak se snažíme snižovat jejich frekvenci a délku. Je to vlastně takové přeučování mozku, abychom naučené rituály oslabili. Samozřejmě pak musejí mít pacienti motivaci v tom pokračovat, i když terapii skončí, protože rituály mají tendenci se vracet nebo obnovovat či přeformovávat do něčeho jiného. - V jakých případech se ještě využívá virtuální realita? Například u autismu se využívá jako diagnostická pomůcka i terapie. Aniž bychom s člověkem s autistickými rysy šli do kavárny nebo do metra, můžeme vlastně ve virtuálním prostoru poměrně dobře měřit, jak se tam chová. Zda se dívá na cestující, jestli se jim dívá do očí, nebo se vyhýbá přímému kontaktu, anebo do nich vráží. A pak se může uplatňovat i nějaká forma léčby, nebo spíš nácvik situací. Terapie je vlastně proces učení. A tady se snaží lidem s poruchou autistického spektra ulehčit život a napomoct jim správně odhadovat situace a správně se v nich zachovat, pokud se s nimi setkají v reálném životě. Jiným příkladem je třeba schizofrenie, kde jsem se ve virtuálním prostoru setkala se dvěma různými přístupy. - S jakými? Jedna aplikace od kolegů z Oxfordu provokuje paranoidní příznaky, kdy následně terapeut s pacientem rozebírá jednotlivé situace a snaží se spolu přijít na to, proč nemocný vnímá, že se cítí ohrožen nebo že ho lidé sledují a podobně. A s těmi pocity a na to nabalenými myšlenkami se dá nějakým způsobem v terapeutickém procesu pracovat. Podobné metody se dají využívat i k diagnostice těchto příznaků, když o nich člověk sám nemluví. Druhá aplikace je od kolegů z Kanady, kde pracují s počítačovou vizualizací neboli ztělesněním mentálních představ a vnitřních "démonů", jež nemocný vnímá. Terapeut zde promlouvá hlasem této vizualizované postavy a může napomoci k oslabení příznaků nemoci. Tady je to trošku problematické v tom, že taková postava se musí pro každého pacienta počítačově vytvořit zvlášť, protože každý má jinou vnitřní vizualizaci hlasu, který vnímá. Ten proces je tedy náročnější a zdlouhavý. Nicméně metoda přináší velice pozitivní výsledky. - Pomocí virtuální reality se dá natrénovat i správné vědomé dýchání, jež pomáhá odbourávat stres i úzkost, že? Ano, využívá se technika nácviku hlubokého rytmického dýchání. Jde o relaxační techniku, která se dá dobře využít, jsme-li v úzkostném stavu, vystresovaní, potřebujeme se uklidnit. Začneme-li zhluboka a klidně dýchat, zpomalí se totiž naše fyziologické procesy a sníží se i hladina stresu, jakou pociťujeme. Aby byla technika účinná, musíme ji správně provádět. A právě ve virtuálním prostoru se to snažíme naučit. Často se využívají aplikace, kdy je na hrudníku umístěný senzor v podobě pásu analyzující rytmus dýchání a zvukové tóny doprovázejí výdech a nádech. Tón doprovázející výdech se postupně prodlužuje, čímž se dýchání celkově zpomaluje až k žádoucímu stavu 10 dechů za minutu. Ale dostupné jsou i mnohem levnější mobilní aplikace zaměřené na nácvik dýchání (např. jedna z částí online aplikace Nepanikař). Naši pacienti na oddělení úzkostných poruch mají k dispozici aplikaci a VR brýle, jež mohou využít, když se pomocí správného dýchání potřebují uklidnit nebo naučit relaxovat. Používají je v rámci kognitivně-behaviorální terapie (pracuje s myšlenkovými postupy, postoji, názory a předpokládá, že změnu myšlení lze navodit změnou chování, pozn. red.), kterou u nás podstupují po několik týdnů. A pak s tou natrénovanou dechovou technikou odcházejí a už brýle ani počítač nepotřebují. - Jak se dá virtuální realita využít v běžném praktickém životě k prospěchu našeho mozku? Co byste doporučila? Určitě jsou vhodné aplikace, které nám můžou pomoct relaxovat, protože ne každý člověk dokáže meditovat nebo relaxovat v běžném životě. Nasadíme-li si brýle, nevnímáme, co je kolem nás, a soustředíme se na virtuální realitu, což nám může pomoct se odreagovat a zrelaxovat, a to je dobré pro každého člověka, bez ohledu na to, zda má, nebo nemá úzkosti. Je to i forma prevence před tím, aby se u nás nějaká nemoc rozvinula, pokud jsme dlouhodobě pod stresem, což je častá příčina duševních potíží. - Jak je to s tréninkem paměti a učení pomocí nových technologií? V tom se například osvědčilo využití herních principů, kdy prostřednictvím hry opakujeme úlohy se zvyšující se náročností. V případě trénování paměti mohu seniora nebo člověka s oslabenou pamětí poslat například nakupovat do virtuálního supermarketu, což je jedna z našich interaktivních her. Dáme mu seznam, který si musí pamatovat po určitou dobu, již mohu různě prodlužovat. Tím nutíme mozek, aby si pamatoval stále složitější seznam a udržoval informace po delší dobu. Trénink však musíme opakovat s určitou frekvencí po dobu několika týdnů. Efekt je samozřejmě vyšší, čím delší dobu mozek trénujeme. A k podobnému nácviku pro seniory, ale i osoby s kognitivním oslabením (například paměti) v důsledku nemoci máme i virtuální městečko. Tam se pomocí simulace realistických situací snažíme mozek trénovat. Také seniory učíme různé strategie a mnemotechnické pomůcky, jež se dají přenést do reálného života. Tento i hodně jiných našich projektů je podpořeno Technologickou agenturou ČR. Za to jsem moc vděčná. - Co je hudbou budoucnosti? Už dnes se dá například virtuální realita využít k rozpoznání emocí. Brýle mají i další součásti, které sledují pohyb našich rukou, jak se tváříme, zda se usmíváme, zda mluvíme, a to se dá využít k různým simulacím, kdy můžeme vizualizovat sebe sama ve virtuálním prostoru. Na to jsou už dnes hezké aplikace a pomůcky, i když zatím ještě pořád cenově hůře dostupné. A budoucnost vidím v tom, že budeme mít ještě dokonalejší prostředky, jež nám emoce pomohou analyzovat. Jeden z nápadů, jak uchopit virtuální realitu, který mě v poslední době oslovil a v němž také vidím budoucnost, je zapojení realistických virtuálních avatarů s umělou inteligencí. Tyto virtuální simulace se pak mohou uplatnit nejen v terapii, ale také ve vzdělávání. Například simulují nebezpečné či emočně vypjaté situace, jimž mohou být vystaveni policisté, zdravotníci či záchranáři. A mohou jim pomoct se na náročné úkoly připravit, naučit se na ně vhodně reagovat a i pod tlakem odhadnout své vlastní schopnosti. - Co virtuální terapeuti? To je zatím opravdu ještě hudba budoucnosti, ale věřím, že mohou mít velké využití v případech, kdy se lidé obávají zajít za psychiatrem. Například u vojáků a zdravotníků, kteří si nechtějí přiznat, že mají nějakou psychickou potíž, například syndrom vyhoření, nebo se obávají, že by je to mohlo diskvalifikovat v jejich kariéře. Obdobné aplikace tzv. chatbotů už existují v angličtině, ale technologie umělé inteligence ještě nejsou tak pokročilé v jiných jazycích. Hodně intenzivně se na tom však pracuje. Já bych byla nerada, kdyby nás nahradili virtuální terapeuti. Dokonce si myslím, že to zcela nenastane, vždy bude potřeba lidský faktor. Ale domnívám se, že zejména u mírných onemocnění nebo právě v některých povoláních, kde je to trošku tabuizované téma, by to mohlo pomoct. Možnosti ve světě virtuální reality, ať už chceme, nebo nechceme, se i díky metaverzu (koncept online trojrozměrného virtuálního prostoru, pozn. red.) a dalším novým technologiím a pomůckám budou rozšiřovat. A já doufám, že pozitivním směrem a že se to nebude zneužívat. Samozřejmě všechno má i svá negativa. Například bezpečnost dat a našich osobních údajů určitě bude ještě velké téma, ale přesto věřím, že virtuální realita má před sebou zářivou budoucnost. "Děti vůči novým technologiím nemají zábrany." "Mozek jde ošálit docela dobře." "Kolegové v Plzni vytvořili i virtuální bar." "Naše terapie je vlastně proces učení." "Virtuální realita už rozpozná i emoce." Foto: Speciální aplikace a 3D brýle už dávno nejsou oblíbené jen mezi milovníky her a filmů, ale pomalu se začínají využívat i při výuce ve školách, třeba budoucích zdravotních sester. A taky se stávají dobrými pomocníky lékařů a pomáhají v léčbě. Foto: Tunel magnetické rezonance často děsí klaustrofobiky. Podle odborníků je namístě nejlepším řešením klid, dobré slovo, vlídný přístup zdravotníků, a většina pacientů to zvládne. Nicméně na vyšetření se dá i dopředu připravit a natrénovat situaci pomocí speciálních 3D brýlí. Na snímku ukázka virtuální simulace z Národního ústavu duševního zdraví. Foto: Máme-li na očích 3D brýle, náš mozek se cítí být přítomen ve virtuálním prostoru, i když si naše tělo uvědomuje, že je jinde. Čím je prostředí realističtější, tím lépe se vžijeme do dané situace. A toho se dá využít i k léčebným účelům. Foto: Virtuální simulace pavouka s realistickými animacemi pohybu v prostředí domácnosti při terapii arachnofobie (abnormálního strachu z pavouků). Foto: Iveta Fajnerová se zabývá nejen tím, jak léčit pomocí virtuální reality různé strachy a úzkosti nebo jak natrénovat správné hluboké rytmické dýchání na odbourání stresu, ale i jak oddálit nástup demence a zpomalit její příznaky. Kromě Národního ústavu duševního zdraví, kde je vedoucí výzkumného centra, přednáší na lékařské fakultě a působí i ve Fyziologickém ústavu AV ČR. Foto: Virtuální simulace z prostředí metra s pojízdným vagonem se využívá v léčbě celé řady úzkostných poruch, zejména agorafobie (obavy ze situací, z nichž člověk nebude moct uniknout), klaustrofobie a sociální fobie. Foto: Tomáš Krist / MAFRA Foto: Profimedia.cz Foto: archiv Národního ústavu duševního zdraví, virtuální prostředí vznikají za podpory projektů TA ČR Éta TL03000223 a GAMA Braintech TP01010062, ČTK Foto: archiv Národního ústavu duševního zdraví, virtuální prostředí vznikají za podpory projektů TA ČR Éta TL03000223 a GAMA Braintech TP01010062, Tomáš Krist / MAFRA