Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

Reg. č. o/053/253

Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob

Autor: 		Doc. MUDr. Helena Němcová, CSc.

Gesce:	odborná společnost všeobecného lékařství

Oponenti:	Doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.
MUDr. Václav Beneš

Moderní preventivní program je změna životního stylu -              
zvýšení   fyzické  aktivity,  nekouření  a  zdravá  strava.
I.
  Smyslem doporučených postupů je předložit současné zna- 
losti o úloze a možnostech  fyzické aktivity v prevenci a léčbě kardiovaskulárních  (KV) chorob a jejich rizikových faktorů.    
   Navzdory tomu, že je  v posledních letech  evidován pokles úmrtí na  KV choroby, zůstávají stále hlavní příčinou úmrtí. 
Nejdůležitější pro pokles výskytu KV onemocnění se jeví správné využití volného času a účinnější kontrola rizikových faktorů. Je totiž přímý vztah mezi zdatností a KV morbiditou  a mortalitou. Neaktivní jedinci mají 2x větší riziko KV chorob   
než jedinci aktivní. Fyzická aktivita přináší dlouhodobý pro-spěch  za minimální cenu a  při minimálním  riziku.
  II. 
  Opakovaná zátěž vede k funkční i morfologické adaptaci organizmu a tím i ke  zvýšení celkové  výkonnosti.
  Výsledkem adaptace v kardiovaskulární oblasti  je:
 TK a TF v klidu a při stejné zátěži  =  nefarmakol. -blokáda
 spotřeby O2  při stejné  zátěži,   kontraktility  myokardu
 koronární rezervy =   výskytu AP,  kapilarizace svalů, 
 aktivity oxidačních enzymů =    extrakce a utilizace O2
  Zvyšuje se aerobní metabolizmus, utlizace volných mastných kyselin a zlepšují se neurohumorální regulace. 

V primární prevenci  u  asymptomatických osob působí fyzická 
aktivita proti rozvoji hypertenze (HT), ischem. choroby srdeční    (ICHS), obezity, inzulinové rezistence, diabetu mellitu (DM) a  hyperlipidemie,  tedy  proti rozvoji civilizačních  chorob. 

  V sekundární prevenci je pohybová aktivita nedílnou  sou- částí  léčby  osob s KV chorobami, včetně ischemické choroby dolních končetin a městnavého srdečního selhání.

  Podle intenzity metabolizmu rozeznáváme zátěž:
Lehkou až střední: na úrovni 40-60% max. spotřeby kyslíku (VO2 max) kdy je poměrně malé zatížení všech systémů, energie je hrazena z metabolizmu glycidů a později i lipidů.
Submaximální:  60-75% VO2max,  je zátěž  na hranici  anae-
robního prahu, kdy dochází k přesmyknutí hrazení energie  z aerobní do anaerobního způsobu. 
 Maximální 75-90% VO2 max, která je vždy krátkodobá, jsou kladeny vysoké nároky jak na metabolizmus tak na koordinaci.

Nejpřínosnější je dynamická pohybová aktivita submaximální intenzity tj. kolem 60-75% VO2 max,  pro zjednodušení je to  cca  60-75% maximální TF (neplatí při medikaci -blokátory).
                   Výpočet maximální TF:  =  220 – věk    
Úroveň zátěže lze také vyjádřit pomocí metabolických ekviva- 
lentů.   METS  udává kolikrát je organizmus schopen zvýšit 
svoji klidovou spotřebu kyslíku, která činí  3,5 ml O2/min./kg
  Velmi nízká zátěž 3 METS je na př: chůze rychlostí  3 km/hod
  Nízká 3-5 METS:   chůze 4km/hod,  jízda na  kole 10km/hod     
  Střední 5-7 METS: chůze 6 km/hod,             kolo  15km/hod  
 Těžká 7-8 METS:    běh 8km/hod,                 kolo  18km/hod
  Velmi těžká 9-10 METS:  běh 10km/hod,    kolo 20km/hod 

   Nejúčinnější je PRAVIDELNÁ,  dynamická, vytrvalostní  zátěž  4 - 6x v týdnu, nejlépe každý den, trvající více než 30 min, optimálně 60 min. Je vhodné střídat různé pohybové aktivity.

   Intenzitu zátěže si cvičící kontroluje sám. Přeruší zátěž a po dobu 10 s. si měří tepovou frekvenci na a. radialis nebo a. carotis.  a hodnotu  vynásobí do minuty.  
   Orientační  a velmi  jednoduché  je  hodnocení  intenzity zátěže metodou "sing - talk -  gasp" =  zpěv - hovor -  dušnost. Je-li cvičící schopen v průběhu zátěže zpívat, je zátěž  nedosta- tečná,  je-li schopen hovořit, pak je zátěž přiměřená,zadýchá-li se při mluvení  jde o nadměrnou zátěž. Tento orientační způsob hodnocení zátěže je spíše vhodný v sekundární  prevenci pro osoby s KV onemocněním a u pacientů užívajících -blokátory.
   Typ pohybové aktivity má vycházet z předchozích sportovních návyků, podle osobních preferencí a obliby a také s ohledem na hmotnost cvičícího.

  Chůze, rychlá chůze, běh, jízda na kole, rotopedu, běh na lyžích, plavání, tenis, skákání přes švihadlo, aerobik-tanec, rekreační volejbal,  házená, fotbal či organizovaný cvičební program ve sportovních  centrech.
  V prevenci úrazů a různých KV příhod zvláště u osob s ICHS, je vždy nutné v úvodu cvičení cca 5-10 min  zařadit  "fázi zahřívací " tak, aby postupně došlo jednak ke zvýšenému  prokrvení svalů a postupně  k celkovému zvýšení  metabolizmu. Stejně tak na konci cvičení zařazujeme 5-10 min "fázi uklidňo- vací",  se zařazením protahovacích a relaxačních cviků.

  Aktivita redukující rizikové faktory a přinášející zdravotní 
prospěch nevyžaduje složitý nebo velmi intenzivní program. 
  Její přínos je hlavně v pravidelném, dlouhodobém působení, nikoliv ve velikosti zátěže.
   Alternativou vhodné aktivity může být intermitentní, krátko-  

dobá, středně intenzivní zátěž,  trvající i méně než 10 min., která je prováděna celkem během dne déle než 30 minut. Na  
příklad chůze do schodů místo jízdy výtahem, část cesty do a ze zaměstnání chodit pěšky. Procházka před návratem z práce  nebo před večeří, cestou na oběd obejít  park či přilehlý blok. Pokud tyto aktivity nelze provádět po práci,  pak je zařadit před zahájení pracovního dne. Zaktivizovat a oživit víkend např. zavést sobotní rodinnou procházku či výlet.

   Mezi frekvencí, intenzitou a trváním fyzické aktivity je vzájemný vztah. Čím vyšší je intenzita a delší trvání, tím větší je pozitivní přínos pro daného jedince.

  V sekundární  prevenci se intenzita zátěže řídí stavem a 
výkonností KV systému. Zvýšení zdatnosti je velmi prospěšné
i pro osoby s AP, diabetiky ve stavu metabolické kompenzace, nemocné po IM, a po revaskularizačních zákrocích. Dochází k  
redukci obtíží, snížení KV mortality, zvýšení tolerance zátěže a  funkční kapacity organizmu, zlepšení psychiky, také zlepšení v oblasti  sexuální a  celkově kvality života.              
  I v sekundární prevenci je nejpřínosnější pohybová aktivita  vy- trvalostního charakteru, na úrovni 60-75%  maximální TF, které  bylo dosaženo při zátěžovém testu bicyklovou ergometrií nebo chůzí na pohyblivém pásu (treadmill).    

  Vhodný typ fyzické aktivity je stejný jako v primární prevenci.    
Musí však být individuální pro každého nemocného s ohledem na jeho zdravotní stav a fyzickou zdatnost. Nemocní po IM  a revaskularizačních  zákrocích pokračují v pohybové aktivitě, kterou je naučili rehabilitační pracovníci v nemocnici a v lázních.

  Kolektivní sporty by měly být prováděny vždy s ohledem na  zdravotní stav, nepřizpůsobovat se  zdravým spoluhráčům   (např. rychlý start na míč, silné emoce a pod). Pohybová aktivita by neměla být  prováděna za nepříznivých klimatických podmínek (prudký, studený vítr, prudký sluneční žár apod.).
    Fyzická aktivita musí být  bezpečná a snadno dosažitelná  během dne.
        Chůze je přirozená, oblíbená a lze ji provozovat všude, nepotřebuje žádné pomůcky.

 Po 2-4 týdnech dynamického tréninku zařadit lehkou  silovou zátěž bez zadržování dechu!  Cviky vleže, dřepy, odlehčené kliky, lehké činky, sezónní práce v zahradě. Senioři mohou  cvičit v sedě na židli nebo ve stoje s oporou. 

  Důležitá je podpora rodiny, přátel, kamarádů, i školy a  je také  nezbytná podpora a komunikace lékaře s  pacientem.

III.
  Je třeba zaměřit se již na dospívající mládež. Jejich  nadváha 
a sedavý způsob života jsou základem pro celoživotní  nemoc-
nost a předčasnou mortalitu.
Prevence obezity v mládí = prevence ICHS a DM v dospělosti. 
  Prospěch z fyzické aktivity výrazně převyšuje možné  riziko.
Komplikace  KV se vyskytují zcela  vyjímečně, je udávána 
1 komplikace na 300 000 cvičebních hodin.
Drobné úrazy svalů a kloubů  jsou většinou zvládnutelné paci-
entem samotným. Předcházíme jim  používáním vhodného
oblečení a obuvi, necvičit při interkurentních onemocněních
a  nezapomínat  na začátku cvičení  na  "zahřívací fázi". 
Literární odkazy:

1.	Physical activity and cardiovascular health.
NIH Consensus Statement No. 101, 1995,December  (18-20), 13,3, 1-33
2.	Shephard,R.J.: How much physical activity is needed for good health?
Int.J.Sports Med., 1999, 20, 1, 23-27 
3.	Guidelines for Training in Adult. Amer. J. Cardiol., 1995, No 1,1-34
4.	Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practise. Recomendation of Second Joint Task Force of European other Societies on Coronary Prevention.
Prepared by D. Wood, Guy De Backer, O. Faergeman, I. Graham, G. Mancia and K. Pyörälä together with members of the Task Force
Europ. H. J.,1998,19, 1434-1503
5.	Exercise and Jour Heart. A Guide to Physical Activity
U.S. Department of Health and Human Services, NIH Publication No 93 - 1677
w.w.w.nih.gov/health/exercise.

Pohybová aktivita  v  prevenci civilizačních chorob  -  PRIMÁRNÍ  PREVENCE

                                                                 děti   
KDO:                      VŠICHNI  ZDRAVÍ:   adolescenti  
                                                                 dospělí    ♂  > 40 roků, ♀ > 50 roků
                                                                 senioři                                                    
s vícečetnými rizikovými faktory  =  nejdříve zdrav. prohlídka     

INTENZITA  ZÁTĚŽE:                     60 – 85%  TF max      INDIVIDUÁLNÍ   !!
    
                                   TFmax   =   220 - věk, 

Vhodná zátěžová TF:          20-29 roků:   125-165                50-59   100 - 135  
                                            30-39            115-155                60-69      95-125
 měřit 10 s, násobit 6x         40-49            105-145                > 70        90-100

TRVÁNÍ  ZÁTĚŽE:                             30 - 60 minut   
                                                                                5-10 zahřívací fáze
                                                                              20-40  aerobní zátěž
                                                                                5-10 uklidňovací fáze (zchladnutí)                                                                                  
NEBO: středně intenzivní,    než 10 min., opakovaně,  celkem > 30min/den

FREKVENCE:  PRAVIDELNĚ                                   4 - 6x týdně                       

                      při       intenzitě a delším trvání            3 x  týdně

JAKÁ ZÁTĚZ:        OBLÍBENÁ,   VHODNÁ,   BEZPEČNÁ ,   STŘÍDAT,

 TYPY  ZÁTĚŽE:                                Dynamická vytrvalostní                                                            
                             Rychlá chůze, jízda na kole, ergometr, běh, běh na lyžích plavání,      
                             tenis, skákání přes švihadlo, aerobik-tanec, rekr. volejbal, házená, 
                             fotbal,  organizovaný cvičební program ve sportovních centrech                    

            Izometrická – silová     (nezadržovat delší dobu dech!! )
           dřepy, shyb, 1 kg činky, sezónní práce v zahradě, domácí práce, posilovací        
           stroje - jen pod odborným a kvalifikovaným vedením
           Senioři: prostná cvičení, cvičení v sedě na židli, ve stoje s oporou

MOTIVACE:                   rodina, přátelé, kamarádi, ošetřující lékař

RIZIKO:                    drobné úrazy, přehřátí v horkém a vlhkém prostředí   

Prevence:  vhodný  oděv a obuv  v závislosti na roční době, prostřední a typu 
cvičení, na začátku rozcvičení, na konci relaxace, necvičit při interkurentním onem.

PŘÍNOS  POHYBU:           protektivní vliv  proti   vzniku KV příhod  hmotnosti, TK a TF, sérových lipidů,  glykemie,  trombogenezy,  rizika rozvoje AS,  inzulinové   senzitivity, příznivý psychologický efekt, prevence DM 2.typu, osteoporozy, některých   malignit 

Pohybová aktivita v prevenci civilizačních chorob - SEKUNDÁRNÍ PREVENCE      
                        
KDO:                    pacienti: s klinicky stabilní  ICHS, AP, HT,  DM, Obezita,  ICH DKK,
                              osoby    s vysokým rizikem těchto onemocnění

Před zahájením cvičení NUTNÉ:  klinické vyš. eventuelně zátěžový test (ZT)

INTENZITA ZÁTĚŽE:  Individuální,    podle  ZT  60-75% TFmax,   nebo   3-8 METS                                                                
•	Velmi lehká zátěž       3   METS         25%   TFmax                100       TF/min
•	Lehká                          3-5 METS       26-50%  TF max              100-120   TF/min
•	Střední až těžká          5-8 METS       51-75% TF max               124-150   TF/min
•	Velmi těžká                 8  METS          75 %                               150      TF/min

•	Začínat nižší,      postupně zvyšovat,     nemá vyvolat AP
                                        
TRVÁNÍ ZÁTĚŽE:                          30-60 min.       
                                                                                  5-10  min  zahřívací fáze   
 Kdykoliv během dne                                               20-40 min. aerobní cvičení                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                  5-10  min  uklidňovací  fáze                                                                                                                                                                                                                                Alternativa: středně intenzivní, intermitentně,  10 min. opakovaně,  celkem > 30min/den  
                                                                       
  FREKVENCE:                                                                            4 – 6x týdně
       Alternativa: při   intenzitě a delším trvání                                  3x týdně

JAKÁ  ZÁTĚŽ :  OBLÍBENÁ,  VHODNÁ,  BEZPEČNÁ ,   STŘÍDAT,

TYPY ZÁTĚŽE:                                   Dynamická vytrvalostní                        
         Chůze, rychlá chůze, jízda na kole, rotoped, běh, plavání, tenis-4hra, běh  na       
         lyžích, skákání  přes švihadlo,  aerobik-tanec, organizovaný rehabilitační  pro-
         gram v centrech pod dohledem fyzioterapeuta, kolektivní sporty s ohledem na   
         zdravotní stav, nepřizpůsobovat  se zdravým  spoluhráčům
         Chůze je přirozená, oblíbená a lze ji provozovat všude, nepotřebuje žádné 
         pomůcky.                 

 Izometrická – silová,  lehké intenzity (nezadržovat dech!! )
cviky vleže, dřepy, odlehčené kliky,1kg činky, práce v domácnosti, sezónní práce v zahradě, prostná cvičení, senioři cvičení v sedě na židli, ve stoje s oporou      
           
Motivace:                       rodina, kamarádi, přátelé, podpora ošetřujícím lékařem

RIZIKO:             drobné úrazy, KV příhody, dysrytmie,  přehřátí v horkém a vlhkém 
                           klimatu                

Prevence :                   oděv a obuv  v závislosti na roční době, prostřední a typu 
cvičení, na začátku rozcvičení, na konci relaxace, necvičit při interkurentním onem.

PŘÍNOS:                              zlepšení  kvality  života  
 TF,  TK u hypertoniků,  záchvatů AP, koronární rezervy,  TK u hypertoniků, 
 potřeby inzulinu u DM,  nadváhy,  sérových lipidů,  kapilarizace činných svalů 
zlepšení funkční kapacity,   psych. stavu,  zlepšení ultrastruktury svalu