Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE

Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3

Reg. č. o/012/283

Crohnova choroba

Autor: 		MUDr. Karel Lukáš, CSc.

Gesce:	odborná společnost gastroenterologická

Oponenti:	Doc. MUDr. Julius Špičák, CSc.
MUDr. Bohumil Seifert

Diagnostika a léčba Crohnovy choroby

I.1. Charakteristika předmětu doporučeného postupu 
	Do skupiny idiopatických střevních zánětů patří dvě základní jednotky: Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida.
Crohnova nemoc je chronický nespecifický zánět střeva tenkého nebo tlustého nebo obou (nebo některé části trávicí trubice), segmentální nebo plurisegmentální, transmurální, v typických případech granulomatózní. 
Nemoc má jméno podle B. B. Crohna, který spolu s L. Ginzburgem a G. Oppenheimerem popsali nemoc v r. 1932.
I.2. Hlavní epidemiologické charakteristiky dle aktuálního stavu
Incidence idiopatických střevních zánětů ve světové populaci je mezi 3–20 novými případy/100 000 obyvatel za rok. 
Střední incidence ve Velké Británii a ve Švédsku je 2–4/100 000, v České republice je incidence 1,7–2/100 000. V posledních 20–30 letech je na severu západní Evropy a v Severní Americe, ale i v České republice, stálý vzestup incidence Crohnovy nemoci, což údajně nesouvisí jen se zlepšením diagnostiky.
Prevalence Crohnovy nemoci je ve Velké Británii a Skandinávii 20–40/100 000 a v České republice 18–22/100 000. 
Mortalita na idiopatické střevní záněty je v USA, Severní Evropě a Velké Británii 02–0,4/100 000 za rok. Přes pokroky v léčbě není v posledních 30 letech pokles mortality.
Jsou zjišťovány variace geografické (častěji na severu než na jihu), věkové (vrchol začátku idiopatických střevních zánětů je nejčastěji v období dospívání a v mladém dospělém věku, a druhý vrchol výskytu je mezi 50 a 80 lety), rasové (častěji židovské a bělošské obyvatelstvo). Genetické riziko Crohnovy nemoci je v příbuzenstvu prvního stupně 3,5× větší. 
I.3. Podstata strukturálních a funkčních změn
Předpokládá se, že Crohnova nemoc je heterogenní nemoci s multifaktoriální etiologií, u které interakce faktorů hereditárních a faktorů zevního prostředí způsobuje onemocnění. Pro genetickou predispozici svědčí familiární agregace, výskyt u dvojčat, zvýšený výskyt v některých etnických skupinách a zvýšený současný výskyt některých nemocí (např. ankylózující spondylitidy). Z faktorů zevního prostředí je předpokládán vliv stravy, infekčních agens, psychologických faktorů. Kouření zřejmě zvyšuje riziko vzniku Crohnovy nemoci. Nemocní s Crohnovou nemocí mají vysokou spotřebu rafinovaného cukru a sladkostí, ale jejich omezení v potravě se jeví jako málo účinné. Někteří nemocní s Crohnovou chorobou mají vyšší spotřebu tuku, jiní maso mléko, vejce a menší spotřebu zeleniny a ovoce. Ale tyto vlivy nejsou bezpečně prokázány. Za protektivní proti vzniku střevních zánětů jsou považovány mastné kyseliny ω-3 obsažené v rybím oleji. U nemocných s idiopatickými střevními záněty jsou prokazovány změny ve specifické humorální i buněčné odpovědi a imunopatologie je v současné době nejpravděpodobnějších faktorem vztahovaným ke vzniku idiopatických střevních zánětů.
II.1. Klinický obraz onemocnění
Převažujícími symptomy je triáda: průjem, bolesti břicha a úbytek na váze. Kterýkoliv z těchto projevů nemoci může být dominantní. Úvodní projevy Crohnovy nemoci nemusí být dramatické, pacienti si mohou po dobu několika měsíců stěžovat jen např. na neurčité bolesti v břiše a na intermitentní průjem. Časový interval od začátku symptomů do stanovení diagnózy může mít prodlení mnoho let. Průjem je častý, ale závisí na anatomické lokalizaci onemocněn. Místo bolesti obvykle koreluje s lokalizací onemocnění. Abdominální distenze, nauzea a zvracení mohou bolest doprovázet. U anorektální formy jsou asi ve 40 % tenesmy. 10–20 % nemocných má úbytek na váze. Často jsou prvními projevy extraintestinální manifestace (nejčastěji změny kloubní, oční, kožní) nebo postižení oblasti perianální, které mohou diagnózu Crohnovy nemoci předcházet i o několik let. Postižení horní části trávicího traktu se projevuje příznaky typickými pro tu kterou oblast.
Klasifikace Crohnovy nemoci dle anatomické lokalizace: 1. Ileitida (ve 25–35 %) se projevuje kolikovitými bolestmi v břiše, krvácením, perforací, strikturami, píštělemi, tvorbou abscesů. Jejunoileitida (v 5 %), projevuje se obstrukcí, vnitřními píštělemi a abscesy. 2. Ileokolitida, ileocékální nebo ileokolonická forma (45 %). Projevuje se krvácením, perforacemi, tvorbou striktur s následnou obstrukcí, tvorbou píštělí a abscesů a častou rekurencí po chirurgickém výkonu. 3. Kolitida (30 %) je často provázena perianálním postižením a extraintestinálními manifestacemi. 4. Anorektální onemocnění (30–40 %) bývá často sdruženo s kolitidou nebo ileokolitidou. 5. Postižení apendixu je časté (50 %) při ileokolitidě. Může být i izolovaná Crohnova nemoc apendixu, ale je méně obvyklá. 6. Orální postižení bývá zpravidla ve spojení s ileokolitidou. 7. Gastroduodenální postižení není časté (0,5–4 %). 
II.2.a. Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění
	Základem stanovení diagnózy je správně odebraná anamnéza (včetně rodinné) a event. základní vyšetření (per rektum s průkazem krve, laboratorní vyšetření), která podezření podpoří, např. vyššími hodnotami sedimentace červených krvinek, anemie, leukocytózy, zvýšenými hodnotami bílkovin akutní fáze. Po vyslovení podezření patří pacient do péče gastroenterologa, který provede v první řadě endoskopické a rentgenové vyšetření tenkého střeva (nejlépe enteroklýzu). Při diagnostických rozpacích může napomoci histologické vyšetření, při kterém, kromě obvyklých známe zánětu, jsou pro Crohnovu chorobu příznačné epiteloidní granulomy, v některých případech vícejaderné histiocyty. Akumulace několika histiocytárních elementů je označována jako mikrogranulom.  Při každém podezření na komplikaci, zejména na toxické megakolon, které může pacienta zahubit během několika dnů, je plně indikována hospitalizace! Ale většinou je průběh Crohnovy nemoci dlouhodobý – chronický, a diagnóza bývá často stanovena až v odstupu.
Z komplikací, které mohou být prvními projevy nemoci, se objevují abscesy a píštěle, které jsou důsledkem extenze slizničních fisur a vředů stěnou střevní do extraintestinálních tkání. Abscesy mohou být intraabdominální nebo extraabdominální. Lze je diagnostikovat počítačovou tomografií, ale užitečná může být i sonografie, magnetická rezonance, kontrastní vyšetření baryem a leukocytární scan. V léčbě se osvědčuje podání širokospektrých antibiotik a drenáž. Definitivní léčbou je chirurgická resekce ložiska včetně přilehlé části střeva. Morfologie píštělí je variabilní a obecně je lze rozdělit na píštěle zevní, ústící na kůži, píštěle vnitřní, které jsou mezi orgány dutiny břišní a píštěle smíšené, které jsou kombinací zevních a vnitřních píštělí. Nejčastější jsou píštěle enteroenterické a enterokutánní. K diagnostice píštělí se používají různé metody: sonografie, rentgenové kontrastní vyšetření s baryovou kaší, fistulografie při zevních píštělích, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Je-li píštěl symptomatická, je doporučována totální parenterální výživa a podávání imunosupresivní léčby do uzavření píštěle. Dlouhodobě podávaný metronidazol může být úspěšný. Antibiotika jsou aplikována zejména u enteroenterických píštělí. Poměrně dobré výsledky jsou dosahovány kombinací somatostatinu a úplné parenterální výživy. Ale po ukončení léčby píštěle často rekurují. Při selhání konzervativní léčby je nutná chirurgická resekce postižené oblasti. 
Obstrukce je komplikací Crohnovy nemoci, vyžadující chirurgické řešení. 
U nemocných s Crohnovou nemocí jsou časté perianální změny (hemoroidy, anální fisury, vředy, abscesy a píštěle. 
Dysplastické léze se vyvíjejí mnoho let. Je-li přítomen nízký stupeň dysplazie, má být koloskopie s četnými biopsiemi opakována do 6–12 měsíců. Je-li přítomen střední stupeň dysplazie má být vyšetření opakováno každých 6 měsíců a při těžké dysplazii je doporučována kolektomie. Při nálezu dysplazie z četných míst, má být kolektomie zvážena, při nálezu těžké dysplazie ve spojení se strikturou, vředem, ložiskovou lézí má být kolektomie doporučena bez odkladu.
Karcinom tlustého střeva je nalézán i ve spojení s Crohnovou kolitidou, ale zdaleka ne tak často jako u ulcerózní kolitidy. Je uváděno i zvýšené riziko výskytu lymfomů trávicího traktu.
II.2.b. Postup v neodkladných stavech
Incidence toxického megakolon je u Crohnovy kolitidy nižší než u ulcerózní kolitidy, ale vyskytnout se může. Toxické megakolon je závažná ataka kolitidy, která se projeví při těžkém zánětu tlustého střeva, provázená úplnou nebo segmentální dilatací tračníku. Vyskytuje se obvykle u nemocných s postižením celého tlustého střeva s vysokým stupněm aktivity nemoci. Kritéria pro klinickou diagnózu toxického megakolon zahrnují: rentgenový průkaz distenze tračníku a nejméně tři ze čtyř následujících projevů: 1. teplota nad 38,6 °C, 2. tachykardie nad 120/min., 3. leukocytóza vyšší než 10,500/mm3, 4. anémie. A dále musí být přítomna jedna známka toxicity: dehydratace, mentální změny, elektrolytové poruchy, hypotenze. Při fyzikálním vyšetření je nalézána teplota a posturální hypotenze. Břicho je vzedmuté a je citlivé nad rozepjatým tračníkem. Při poslechu jsou zvuky v břiše ojedinělé až vymizelé. Příčiny vyvolávající toxické megakolon: 1. farmakologická agens zhoršující motilitu, 2. často se rozvíjí po rentgenovém kontrastním vyšetření baryovou kaší a po koloskopii. Klinicky se postupně rozvíjí septický stav. Již při podezření na tento stav patří nemocný do péče chirurga znalého této problematiky. Vyšetřením, které stanoví diagnózu, je nativní snímek břicha prokazující dilataci tračníku. 
Volná perforace střeva do dutiny břišní je méně častá než ohraničená perforace, která bývá spojena s píštělemi a tvorbou abscesů.
Další komplikací Crohnovy nemoci je krvácení, které ale nebývá časté, někdy intenzivní (zánět je transmurální).
II.3.a Diagnostika
Na idiopatický střevní zánět je nutno pomýšlet u všech nemocných s průjmem nebo krvavým průjmem, zácpou, subileózními stavy, tenesmy, bolestmi v břiše, teplotou a úbytkem na váze. Onemocnění se může projevovat atypicky při nepřítomnosti břišních příznaků, např. jen teplotami nebo extraintestinálními manifestacemi, např. obtížně ovlivnitelné artralgie nebo erythema nodosum mohou další symptomy a tím i diagnózu předcházet o mnoho měsíců. Při objektivním vyšetření může být v břiše hmatná resistence, na kůži viditelná ústí píštělí. Endoskopické vyšetření, zejména koloskopie, hraje prvořadou roli v diagnóze střevních zánětů. Absolutní kontraindikací koloskopie je toxické megakolon a vyšetření v době vysoké aktivity nemoci může být nebezpečné. V odlišení zánětů může napomoci histologie. Irrigografie je užívána (vždy jako dvojkontrastní) tam, kde nelze provést endoskopické vyšetření – při stenózách nebo při nemožnosti vyšetřit endoskopicky celé tlusté střevo. Enteroklýza nebo „klasická pasáž“ je používána v diagnostice při podezření na postižení jejuna a ilea. Tímto vyšetřením lze prokázat i píštěle. Z dalších vyšetření, která by měla být cíleně indikována, je např. užívána počítačová tomografie a nukleární magnetická rezonance.
II.3.b Diferenciálně diagnostický postup
Diferenciální diagnóza idiopatických střevních zánětů zahrnuje široký okruh onemocnění od dráždivého tračníku až po nádory. Z anamnestických údajů vždy v první řadě stojí různé příčiny průjmů, enteroragie, bolestí břicha, úbytku na váze. Vždy je nutno vyloučit onemocnění závažná, jako např. tumory střeva nebo endometriózu, ale i poměrně banální příčiny hematochézie, jako jsou např. hemoroidy. Nejobtížněji odlišitelné jsou další střevní zánětlivá onemocnění. 
II.4. Léčebný postup
Etiologie idiopatických střevních zánětů je neznámá a z toho pak také pramení obtíže s léčbou, která nemůže postihnout vyvolávající činitele. A tak medikamentózní léčba idiopatických střevních zánětů se pokouší inhibovat řetěz řady zánětlivých mediátorů, které zánět zřejmě přímo nevyvolávají, ale zesilují a udržují jej. Léčba je zaměřena na dvě oblasti – na léčbu aktivního onemocnění a na prevenci vzplanutí v případě, že je nemoc v remisi.
Při aktivním onemocnění je pacient upoután na lůžko, výraznější symptomatologie (průjem, bolesti břicha, teploty atd.) nedovolí fyzickou námahu, závažnější projevy a zhoršení stavu vyžadují obvykle hospitalizaci.
V léčbě Crohnovy nemoci jsou užívány asminosalicyláty (sulfasalazin, mesalazin = kyselina 5-aminosalicylová = 5-ASA). Mesalazin v perorální léčbě aktivní Crohnovy nemoci lze použít jako samostatný lék při postižení tenkého i tlustého střeva v dávce 3–4 g. Sulfasalazin (3g/den) je účinný u pacientů s Crohnovou nemocí tračníku a ileocekální oblasti, ale nikoliv u pacientů s izolovaným postižením tenkého střeva. Účinnost Pentasy (mesalazin v mikrogranulích, které se uvolňují v tenkém i tlustém střevě) je nezávislá na lokalizaci onemocnění ve střevě. Ale nejúčinnější léčbou Crohnovy nemoci jsou kortikoidy a imunosupresiva. Dále jsou používány antibakteriální látky a některé nové postupy (infliximab, somatostatin apod.). V období remise nejsou zásadní dietní opatření. Dieta by měla být nedráždivá šetřící dostatečně kaloricky vydatná a vyvážená, s dostatkem vitaminů. Nutný je individuální přístup dle snášenlivosti jednotlivých pokrmů. Je třeba pomýšlet i na to, že u nemocných se střevními záněty je častá laktózová intolerance. Ale ve stravě je zapotřebí zachovat dostatečné množství vápníku. Pacienti s chronickým krvácením potřebují dodávku železa. U aktivního onemocnění je nutná strava bezezbytková, při vysoké aktivitě je obvykle užívána umělá výživa, ale v té době je nemocný již jistě hospitalizován. Léčba Crohnovy nemoci patří do rukou gastroenterologa. 
Indikacemi chirurgické léčby jsou stavy vyžadující zákrok jak urgentní (např. masivní krvácení, toxické megakolon, perianální absces), tak výběrové ve vhodný čas a po přípravě (např. stenózy, píštěle, dysplazie). 
III. 1.Prognóza
Prognóza idiopatických střevních zánětů je podmíněna následujícími faktory: 1. odpovědí na konzervativní léčbu, 2. frekvencemi spontánních remisí, jejich délkou a udržením, 3. potřebou prolongované konzervativní léčby, 4. nutností chirurgického výkonu a ev. rekurencí po operaci, 5. komplikacemi a extraintestinálními manifestacemi, 6. rizikem vzniku neoplazií, 7. možnou extenzí kolitidy, 8. lehce zvýšenou mortalitou na idiopatické střevní záněty.
Prognóza Crohnovy nemoci je závislá na oblasti a rozsahu postižení střeva a na komplikacích. Průměrně 50 % (dle jiných 85–90 %) nemocných vyžaduje chirurgické řešení. Z nich pak 50 % vyžaduje druhý zákrok a z těch opět u 50 % je nutný třetí výkon. 
Kvalita života je u nemocných s Crohnovou nemocí poněkud nižší než u nemocných s ulcerózní kolitidou, protože Crohnova nemoc je obecně na léčbu rezistentnější, mívá častější komplikace a chirurgický výkon nemusí onemocnění definitivně řešit. 
III.2. Prevence
V prevenci jsou užívány aminosalicyláty, někteří nemocní s protrahovaným průběhem vyžadují trvalé podávání kortikoidů, a jsou podávána i imunosupresiva k udržení remise – i jako monoterapie u nemocných s obtížně navoditelnou remisí. Medikamentźní léčba je vhodná i po operaci. Lék i jeho dávka jsou individuální pro jednotlivého pacienta tak, aby dokázala udržet remisi.
III.3. Eventuální posudková hlediska
	Pacient v akutní fázi, s progresivním, ale i chronickým průběhem s častými exacerbacemi, s komplikacemi, s těžkými extraintestinálními manifestacemi není obvykle schopen soustavného zaměstnání, zejména fyzického.
IV. Literární odkazy
1.	Allan, R.N., Rhodes, J.M., Hanauer, S.B.: Inflammatory Bowel Disease. Churchill Livingstone, New York, 1997
2.	Kornbluth, A., Sachar, D.B., Salomon, P.: Crohn´s Disease. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman, M., Sleisenger, M., Scharschmidt, B.F., eds. W.B.Saunders Comp., Philadelphia, 1998, s.1708-1734.
3.	Lukáš, K. a spol. : Idiopatické střevní záněty. Diagnostika a léčba pro praxi. Triton, Praha, 2.vydání, 1999.
4.	Lukáš, K., Mařatka, Z., Antoš, F.: Záněty střev. In: Gastroenterologie. Mařatka, Z. ed., Karolinum, Praha, 1999, s.247-276.
5.	Stenson, W.F.: Inflammatory Bowel Disease. In: Textbook of Gastroenterology. Yamada, T., ed., J.B.Lippincott Comp., Philadelphia, 1999, s. 1775-1839.

Crohnova nemoc
symptomatologie (zvl. průjem, bolesti břicha a úbytek na váze)

komplikace
								extraintestinální manifestace

fyzikální vyšetření

endoskopie (+histologie)

+
gastroenterologie
-

vyšetření tenkého střeva (rtg, enteroskopie)

léčba

+
udržovací
	-
další léčba
event.chirurgická 
komplikace